問診票

2024.05.12

本ページは「上用賀鍼灸整骨院リハビリデイサービス」の鍼灸整骨院用-問診票となります。

鍼灸整骨院をご予約された方は、当日来院時にスムーズに治療をお受けいただけるよう
下記の問診票の入力・送信にご協力をお願いします。

    Q1.当院を受診するご本人の情報を入力ください。

    氏名(漢字)　*必須

    氏名(かな)　*必須

    生年月日　*必須

    年月日

    住所　*必須

    電話番号　*必須

    ※当日早急のご連絡が必要な際に使用させていただく場合がございます。

    Q2.どのような症状でお困りですか。

    ※当院を利用されたことのある方は「既存予約」を選択ください。


    Q3.それはいつ頃からですか。

    Q4.原因となるきっかけはありますか。

    Q5.今の症状で、他の医療機関で治療を受けていますか。

    「はい」を選択した場合、可能であれば下記の情報をお教えください。

    ①病院・治療院名

    ②診断名

    ③治療法

    ④その治療法で症状の変化はありましたか。

    その他：

    ⑤投薬は受けていますか。

    ⑥薬の名前が分かりましたら教えてください。

    Q6.痛みはどのような時に起きますか。

    例：立ち上がる時、特に朝起きる時　など

    Q7.内科的疾患をお持ちであればご記載ください。

    Q8.現在の症状の他に、今までかかった病気やケガ、持病はありますか。

    Q9.女性の方に質問です。現在妊娠していますか。また、その可能性はありますか。

    「はい」の方のみ

    妊娠：ヶ月

    Q10.治療法についてご希望があればお書きください。

    例：マッサージしてほしい、鍼治療をしてほしい　など

    Q11.その他ご相談されたいこと、伝えておきたいことがあればご記入ください。

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